子宫内膜异位症合并不孕的手术治疗

亮晶晶

子宫内膜异位症是一种原因不明的疾病，是生育年龄女性的多发病、常见病。至少40%的不明原因不孕症可能与子宫内膜异位症有关。

01
治疗原则

（1）先按不孕症诊治的思路，进行全面的不孕症检查， 排除其它不孕因素，如男方精液分析、女方排卵是否正常等。
（2）仅用药物治疗不能增加自然怀孕机会。
（3）腹腔镜检查+治疗，如消除病灶、松解粘连等是首选的手术治疗方式。手术时会评估内异症的类型、分期（即病变的严重程度）及EFI评分（一种新的、可评估子宫内膜异位症严重程度，并评估以后怀孕可能性的评分系统），医生可以根据EFI评分给患者具体的生育指导。


（图：腹腔镜-子宫内膜异位症病灶）


02
不同情况手术治疗的选择

手术是否肯定有益处
目前的研究发现，对于轻度内异症，手术能增加术后自然怀孕的机会；但手术对中、重度内异症患者术后自然生育的影响还不很确定，这与手术方式、实施手术的医生的理念、经验及手术技巧有关。

卵巢子宫内膜异位囊肿处理
卵巢子宫内膜异位囊肿剔除手术，不可避免地会造成不同程度正常卵巢组织的丢失，内异症本身，特别是卵巢子宫内膜异位囊肿，对卵巢功能有所破坏和手术后创面的炎症反应等，都会造成术后卵巢储备功能的降低。

故不孕患者腹腔镜手术前，医生会全面评估手术对卵巢储备功能的影响。对于年轻、卵巢功能良好、单侧的卵巢子宫内膜异位囊肿，手术风险不大。而对于年龄较大（如37-38岁或以上），卵巢功能减退，双侧卵巢子宫内膜异位囊肿，则手术应慎重。如果囊肿较大，如直径≥4cm，又担心囊肿破裂、感染甚至恶性变等，患者对卵巢功能的结局充分知情，仍可以由有经验、又有很强保护卵巢意识的医生实施腹腔镜手术。


对于双侧卵巢复发性子宫内膜异位囊肿，一般不主张反复手术。研究发现，再次手术后怀孕率仅为初次手术的一半，故首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗。如果因子宫内膜异位症引起的各类疼痛症状严重，如痛经、性交痛等，囊肿逐渐增大、穿刺无效或无法穿刺，或者辅助生殖技术治疗也反复失败者，可以再次行手术治疗，但遗憾的是手术无法明显改善术后怀孕率。



（图：腹腔镜-卵巢囊肿）

针对深部结节型子宫内膜异位症的处理
深部结节型子宫内膜异位症指病灶长在盆腔正常组织5mm或以下，这种情况手术对怀孕率没有明显影响，其作用主要是为了解决严重的疼痛。故对疼痛症状不明显的此类不孕患者，还是首选体外受精-胚胎移植（IVF-ET），手术仅作为IVF-ET失败后的二线治疗方法。

子宫腺肌病的处理
子宫腺肌病是一种子宫内膜长进子宫肌层的疾病，影响怀孕。对于弥漫性子宫腺肌病，首选药物治疗，使子宫体积缩小后自然妊娠，或行辅助生殖技术治疗；药物治疗无效时，可行子宫楔形切除术。对于比较局限的子宫腺肌瘤（一种子宫内膜成分与子宫肌瘤成分混合的疾病），可行腹腔镜或经腹手术切除。

子宫腺肌病楔形切除术、子宫腺肌瘤切除术，不可能完全切净病灶，手术后复发率较高，一般需继续辅以药物治疗，手术后怀孕有一定子宫破裂的风险，怀孕中期以后，需加倍小心，有情况应及时到就近的正规医院妇产科就诊，怀孕足月后建议剖宫产以避免自然分娩是发生子宫破裂。

术中还可以做什么？
针对子宫内膜异位症的腹腔镜检查+治疗术中，可同时进行输卵管通液术，了解输卵管的通畅情况，也可同时行宫腔镜检查，了解宫腔情况，约有30%～50%的子宫内膜异位症患者也会发生子宫内膜息肉，宫腔镜可以解决这类问题，增加怀孕机会。


本文作者：冒韵东
医学博士，主任医师
副教授，硕士生导师
江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院生殖中心副主任

阿珂

内异症很常见，但影响怀孕啊